Teilungsabkommen

Da bei Teilungsabkommen grundsätzlich nur die versicherungsrechtliche Deckung, nicht aber die zivilrechtliche Haftung geprüft wird, ist mit dem Begriff "Schadensfall" das versicherte Risiko und nicht der Gesundheitsschaden gemeint.

Bei Teilungsabkommen wird nur die versicherungsrechtliche Deckung geprüft, nicht aber die Haftung. Bei Stürzen in Pflegeheimen unterfällt das Sturzereignis dem Versicherungsschutz. Auch müssen die Behandlungskosten nur glaubhaft gemacht werden, die daher einer erleichterten Beweisführung unterliegen.

Die Gesundheitsforen Leipzig als Dienstleister im Gesundheitswesen veranstalteten die jährliche Fachtagung zum Regressbereich gemäß § 116 SGB X. Daher war es mir eine besondere Freude, auch dieses Jahr wieder aktiv mit dabei sein zu können und zu der aktuellen Rechtsprechung in diesem Bereich vorzutragen. Erfassst waren Urteile und sonstige Neuerungen aus zu den Themen Forderungsübergang bei mitversicherten Dritten, Teilungsabkommen, Primärschaden, Schadensdarlegung im Prozess, Mitverschulden, Verjährung und Besonderheiten bei regelmäßig wiederkehrenden Leistungen.

Bei Teilungsabkommen ist die Kausalität zwischen versichertem Risiko und dem Schadensereignis zu prüfen. Ist das Schadensereignis versichert, greift der Verzicht auf die Prüfung der Haftungsfrage, der auch den Gesundheitsschaden umfasst.
Hiernach ist nur noch zu prüfen, ob die geltend gemachten Heilbehandlungskosten auf dem versicherten Schadensereignis zumindest mitursächlich beruhen.
Die Zweifelsfallregelung erfasst nur diese Kausalität und ist nur dann einschlägig, wenn die Haftpflichtversicherung stichhaltige und nachvollziehbare Zweifel beweist. Sind sie erwiesen, hat die Krankenkasse diese Kausalität auch nur im abgemilderten Beweismaß des § 287 Abs. 1 ZPO nachzuweisen.

Rechtlich sind für das Einnahmemanagement die Neufassung des § 116 Abs. 6 SGB X, die Entscheidung des BGH zu Az. VI ZR 435/19, die Entscheidung des Kammergerichts zu Az. 20 U 53/19 und das Urteil des LG München II zu Az. 11 O 2462/18 relevant.
Der zweite Vortrag umfasste die Besonderheiten von Teilungsabkommen. Bei Teilungsabkommen wird kein Gesundheitsschaden geprüft, so dass Vorschäden unbeachtlich sind und solche auch keinen Zweifelsfall begründen.

Ein Nachweis zwischen Schadensfall und Krankheitsfall gemäß § 3 TA ist bei Teilungsabkommen nur dann zu erbringen, wenn auch der Sicht eines verständigen Dritten sachliche und stichhaltige Gründe für ein solches Verlangen vorgebracht werden

Sind eine Krankenkasse und eine Haftpflichtversicherung durch ein Teilungsabkommen verbunden, dann kann zwar die Haftpflichtversicherung gegen den Zahlungsanspruch einwenden, dass es zweifelhaft sei, dass die Aufwendungen auf dem Schadensereignis beruhen. Wird ein solcher Zweifelsfall aber erst nach der Zahlung geltend gemacht, ist eine Rückforderung ausgeschlossen (LG Bremen, Urteil vom 4.7.2017, Az. 4 O 1904/16)

Bei Teilungsabkommen wird nicht die haftungsausfüllende Kausalität zwischen den unfallbedingten Verletzungen und den Aufwendungen der Krankenkasse geprüft, sondern zwischen dem Schadensereignis (Unfallgeschehen) und den Aufwendungen. Die genaue Verletzung braucht somit nicht nachgewiesen zu werden. Daher ist es auch unerheblich, dass der Geschädigte in seinem Haftungsprozess die haftungsausfüllende Kausalität nicht nachweisen konnte (OLG Koblenz, Urteil vom 21.08.2017, Az. 12 U 1102/16).

Zahlt die Haftpflichtversicherung aufgrund eines Teilungsabkommens an einen Sozialversicherungsträger, so kann bei nachträglich erhobenen Zweifeln hinsichtlich der haftungsausfüllenden Kausalität die Zahlung nicht wegen ungerechtfertigter Bereicherung (§ 812 Abs. 1 BGB) zurückgefordert werden. Die Haftpflichtversicherung muss vor der Zahlung einen "Zweifelsfall" darlegen und den Kausalitätsnachweis verlangen. Mit der Zahlung erstarkt der zunächst durch das Recht aus § 3 TA bedingte Verzicht auf die Prüfung der Haftungsfrage (§ 1 TA) zum Vollverzicht.

Der Anwendungsbereich eines Teilungsabkommens ist bereits eröffnet, wenn der geltend gemacht Haftungsanspruch unter das versicherte Wagnis fällt. Ob der Haftungsanspruch tatsächlich besteht, ist für die Anwendung des Teilungsabkommens unerheblich (LG Münster, Urteil vom 04.12.2014 - 8 O 56/14).