Urteile

Bei Krankenhausabrechnungen wird die Forderung des Krankenhauses mit der Übersendung der Daten nach § 301 SGB V fällig, da diese die für die Prüfung der Kodierung und der Höhe des Leistungsbetrags wesentlichen Daten erhalten und daher prüfbar sind. Für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit gibt das Gesetz dem Krankenhaus auf, die erforderlichen Sozialdaten der Krankenkasse zu übermitteln. Die Krankenkasse darf die Sozialdaten erheben und speichern (§ 284 Abs. 1 Satz 1 Nr. 7 und 8 SGB V). Die von den Krankenhäusern den Krankenkassen gemäß § 301 SGB V zu übermittelnden Daten sind zwingende Erstangaben, die der standardisierten Abrechnung von Krankenhausvergütung dienen. Das Gesetz geht von dem Regelfall aus, dass die in der Abrechnung und Datenübermittlung enthaltenen Angaben zutreffend und vollständig sind. Denn § 301 SGB V gebietet, wahre Angaben zum Behandlungsgeschehen zu machen, die Fehlvorstellungen der Krankenkassen über das konkrete, abrechnungsrelevante Geschehen auszuschließen (vgl. BSG, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 19/17 R). Die in dem Datensatz nach § 301 SGB V zusammengefassten Angaben waren daher für die Begründung der Forderung der Klägerin zu 1) auch hinsichtlich der sich im Zusammenhang mit den stationären Behandlungen des Verletzten geltend gemachten Aufwendungen ausreichend und fälligkeitsbegründend.
Das Landgericht wäre verpflichtet gewesen, das zur Begründetheit ihrer zuletzt noch in Höhe von 17.786,46 Euro streitigen Forderung angebotene Sachverständigengutachten einzuholen. Denn die Klägerin zu 1) hat in ihrer Klage zu den unfallbedingten Verletzungen des Geschädigten vorgetragen und sie hat ihrer Kostenaufstellung die ihr für die stationäre Behandlung des Geschädigten übermittelten Abrechnungsdaten des Krankenhauses beigefügt. Auf dieser Grundlage wäre die Einholung eines Gutachtens über die Behauptung der Klägerin zu 1), sie habe diese Kosten für die Behandlung der unfallbedingten Verletzungen des Geschädigten aufgewendet, möglich gewesen.

Die Bemessung der Höhe des Schadensersatzanspruches liegt gemäß § 287 ZPO im Ermessen des Gerichts. Eine gesetzliche Krankenkasse ist ein Hoheitsträger im Sinne des § 4 Abs. 1 SGB V. Ihre Datenerhebungsbefugnisse richten sich nach den Vorschriften der §§ 294 - 303 SGB V. Aus § 301 SGB V ergibt sich, dass die von den Krankenkassen verpflichteten Leistungserbringer die maßgeblichen Abrechnungsdaten an die Krankenkasse maschinenlesbar bzw. im Wege elektronischer Datenübertragung zu übermitteln haben. Weitere Kostenbelege existieren aufgrund des ausschließlich elektronischen Übermittlungssystems und ansonsten fehlender Rechtsgrundlage für die Übermittlung höchstpersönlicher Daten nicht. Dieser Datensatz enthält alle Informationen, welche die Beklagte benötigt, um die Richtigkeit der gegen sie geltend gemachten Ansprüche überprüfen zu können. Insbesondere ergeben sich daraus die persönlichen Daten der Geschädigten, alle erhobenen Diagnosen sowie die durchgeführten medizinischen Maßnahmen.

Lebt ein immer noch verheirateter Ehegatte seit Jahren mit einer neuen Partnerin zusammen, während er mit seiner Ehegattin keine persönliche Lebensgemeinschaft mehr führt und nur noch formal mit ihr verheiratet ist, kann je nach dem Umständen des konkreten Einzelfalls eine nichteheliche Lebensgemeinshaft mit der neuen Partnerin bestehen, die zur Anwendung des Familienprivilegs des § 116 Abs. 6 SGB X (a.F.) führt.

Veranlassung zur Klage iSd § 93 ZPO hat gegeben, dessen Verhalten vor Prozessbeginn ohne Rücksicht auf Verschulden und materielle Rechtslage dem Kläger bei objektiver Würdigung, zu der Annahme veranlasst hat, ohne Klage werde er nicht zu seinem Recht kommen. Davon ist auszugehen, wenn die Beklagte die Forderung ablehnt, obwohl die Forderung im vorgerichtlichen Schreiben geltend gemacht wurde, fällig und durchsetzbar ist, genau bezeichnet wurde und sämtliche Angaben für den Forderungsbestand enthält. Eine schlüssig vorgetragene Forderung muss vorprozessual nicht belegt werden

Nimmt die Krankenkasse den Schädiger gemäß § 116 SGB X in Regress wird die von der Krankenkasse bezahlte Krankenhausrechnung jedenfalls dann nicht mehr inhaltlich geprüft, wenn keine offensichtlichen Abrechnungsfehler vorliegen. Dies würde sonst dazu führen, dass im Regress die Krankenhausabrechnung umfassend zu überprüfen wäre, aber im Falle der Rechnungskürzung die Krankenkasse nicht mehr vom Krankenhaus die Korrektur verlangen könnte.

Da bei Teilungsabkommen grundsätzlich nur die versicherungsrechtliche Deckung, nicht aber die zivilrechtliche Haftung geprüft wird, ist mit dem Begriff "Schadensfall" das versicherte Risiko und nicht der Gesundheitsschaden gemeint.

Bei Teilungsabkommen wird nur die versicherungsrechtliche Deckung geprüft, nicht aber die Haftung. Bei Stürzen in Pflegeheimen unterfällt das Sturzereignis dem Versicherungsschutz. Auch müssen die Behandlungskosten nur glaubhaft gemacht werden, die daher einer erleichterten Beweisführung unterliegen.

Die Haftpflichtversicherung hat nach Klageerhebung trotz Abgabe eines sofortigen Anerkenntnisses die Kosten des Rechtsstreits bezüglich der Feststellungsantrages bereits dann zu tragen, wenn sie vorgerichtlich einmalig erfolglos zur Abgabe eines titelersetzenden Anerkenntnisses aufgefordert wurde.

Legt die Krankenkasse die vorgerichtlich Ausdrucke über die Behandlungskosten und die Krankenkgeldzahlung vor, gerät der Schuldner in Verzug. Damit kann er nicht mehr nach Klageerhebung die Kostenlast gemäß § 93 ZPO der Krankenkasse auferlegen lassen.

Voll beherrschbare Risiken sind dadurch gekennzeichnet, dass sie durch den Klinik- oder Praxisbetrieb gesetzt werden und durch dessen ordnungsgemäße Gestaltung ausgeschlossen werden können und müssen. Im Bereich der voll beherrschbaren Risiken liegt eine konkrete Gefahrensituation vor, die gesteigerte (erfolgsbezogene) Obhutspflichten bezüglich des Heimbewohners auslöst und deren Beherrschung gerade einer speziell dafür eingesetzten Pflegekraft anvertraut ist.