Beweisrecht

Auch im Zusammenhang mit der Regulierung von Unfallschäden aus Verkehrsunfällen wird der Schadensersatzanspruch eines Geschädigten gemäß § 271 BGB sofort nach Schadensentstehung fällig. Dies gilt auch für den gemäß § 115 Abs. 1 S. 3 VVG gegen die Beklagte zu 2. gerichteten Direktanspruch. Dieser ist vielmehr trotz seiner Anknüpfung an das Versicherungsverhältnis ein gesetzlicher Anspruch überwiegend deliktsrechtlicher Natur, wenn er auch infolge seiner Anknüpfung an das Versicherungsverhältnis gewisse versicherungsrechtliche Züge aufweist. Es handelt sich um einen gesetzlichen Schuldbeitritt. Deshalb wird der Direktanspruch gegen den Versicherer ebenso wie der Schadensersatzanspruch des Geschädigten gegen den Schädiger, den Versicherungsnehmer, gemäß § 271 BGB sofort nach Schadensentstehung fällig. Soweit der Versicherer das Regulierungsbegehren aus von ihm nicht zu vertretenden Gründen nicht abschließend beurteilen kann, tritt kein Verzug ein; an der Fälligkeit des gegen den Versicherer gerichteten Direktanspruchs ändert dies aber nichts. § 14 Abs. 1 VVG gilt nicht analog für den Direktanspruch des Dritten im Sinne von § 115 Abs. 1 VVG.
Der Anspruch gemäß § 291 BGB scheitert auch nicht daran, dass die Hauptforderung trotz Fälligkeit nicht durchsetzbar wäre. Ein Zurückbehaltungsrecht besteht nicht. § 119 Abs. 3 VVG begründet keinen Anspruch, sondern, nur eine Obliegenheitsverletzung. § 120 VVG regelt abschließend die bei Verletzung der Obliegenheiten aus § 119 eintretenden Sanktionen. Die Vorschrift ist lex specialis zu § 280 BGB und § 28 VVG.

Beim Regress gemäß § 116 Abs. 1 SGB X sind dem Sozialversicherungsträger dessen "Sozialleistungen" zu ersetzen, die er "auf" einen Schaden des Verletzten erbringt. Das bedeutet aber nicht, dass zunächst ein "Schaden des Verletzten" gemäß § 249 Abs. 2 S. 1 BGB bestehen muss. Einen solchen gibt es in Hinblick auf die vom Sozialversicherungsträger kausal und kongruent erbrachten Leistungen nicht. Geschädigter iSd § 249 Abs. 2 S. 1 BGB ist immer nur der Sozialversicherungsträger. Daher gilt für diesen die subjektsbezogene Schadensbetrachtung genauso, wie für alle anderen materiell Geschädigten. Der Schädiger darf nicht bessergestellt werden.

Bei Krankenhausabrechnungen wird die Forderung des Krankenhauses mit der Übersendung der Daten nach § 301 SGB V fällig, da diese die für die Prüfung der Kodierung und der Höhe des Leistungsbetrags wesentlichen Daten erhalten und daher prüfbar sind. Für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit gibt das Gesetz dem Krankenhaus auf, die erforderlichen Sozialdaten der Krankenkasse zu übermitteln. Die Krankenkasse darf die Sozialdaten erheben und speichern (§ 284 Abs. 1 Satz 1 Nr. 7 und 8 SGB V). Die von den Krankenhäusern den Krankenkassen gemäß § 301 SGB V zu übermittelnden Daten sind zwingende Erstangaben, die der standardisierten Abrechnung von Krankenhausvergütung dienen. Das Gesetz geht von dem Regelfall aus, dass die in der Abrechnung und Datenübermittlung enthaltenen Angaben zutreffend und vollständig sind. Denn § 301 SGB V gebietet, wahre Angaben zum Behandlungsgeschehen zu machen, die Fehlvorstellungen der Krankenkassen über das konkrete, abrechnungsrelevante Geschehen auszuschließen (vgl. BSG, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 19/17 R). Die in dem Datensatz nach § 301 SGB V zusammengefassten Angaben waren daher für die Begründung der Forderung der Klägerin zu 1) auch hinsichtlich der sich im Zusammenhang mit den stationären Behandlungen des Verletzten geltend gemachten Aufwendungen ausreichend und fälligkeitsbegründend.
Das Landgericht wäre verpflichtet gewesen, das zur Begründetheit ihrer zuletzt noch in Höhe von 17.786,46 Euro streitigen Forderung angebotene Sachverständigengutachten einzuholen. Denn die Klägerin zu 1) hat in ihrer Klage zu den unfallbedingten Verletzungen des Geschädigten vorgetragen und sie hat ihrer Kostenaufstellung die ihr für die stationäre Behandlung des Geschädigten übermittelten Abrechnungsdaten des Krankenhauses beigefügt. Auf dieser Grundlage wäre die Einholung eines Gutachtens über die Behauptung der Klägerin zu 1), sie habe diese Kosten für die Behandlung der unfallbedingten Verletzungen des Geschädigten aufgewendet, möglich gewesen.

Die Bemessung der Höhe des Schadensersatzanspruches liegt gemäß § 287 ZPO im Ermessen des Gerichts. Eine gesetzliche Krankenkasse ist ein Hoheitsträger im Sinne des § 4 Abs. 1 SGB V. Ihre Datenerhebungsbefugnisse richten sich nach den Vorschriften der §§ 294 - 303 SGB V. Aus § 301 SGB V ergibt sich, dass die von den Krankenkassen verpflichteten Leistungserbringer die maßgeblichen Abrechnungsdaten an die Krankenkasse maschinenlesbar bzw. im Wege elektronischer Datenübertragung zu übermitteln haben. Weitere Kostenbelege existieren aufgrund des ausschließlich elektronischen Übermittlungssystems und ansonsten fehlender Rechtsgrundlage für die Übermittlung höchstpersönlicher Daten nicht. Dieser Datensatz enthält alle Informationen, welche die Beklagte benötigt, um die Richtigkeit der gegen sie geltend gemachten Ansprüche überprüfen zu können. Insbesondere ergeben sich daraus die persönlichen Daten der Geschädigten, alle erhobenen Diagnosen sowie die durchgeführten medizinischen Maßnahmen.

Beim Regress gemäß § 116 Abs. 1 SGB X sind dem Sozialversicherungsträger dessen "Sozialleistungen" zu ersetzen, die er "auf" einen Schaden des Verletzten erbringt. Das bedeutet aber nicht, dass zunächst ein "Schaden des Verletzten" gemäß § 249 Abs. 2 S. 1 BGB bestehen muss. Einen solchen gibt es in Hinblick auf die vom Sozialversicherungsträger kausal und kongruent erbrachten Leistungen nicht. Geschädigter iSd § 249 Abs. 2 S. 1 BGB ist immer nur der Sozialversicherungsträger. Daher gilt für diesen die subjektsbezogene Schadensbetrachtung genauso, wie für alle anderen materiell Geschädigten. Der Schädiger darf nicht bessergestellt werden.

Im Regress der gesetzlichen Krankenkasse gemäß § 116 Abs. 1 SGB X hat der Schädiger bei Personenschäden die Kosten der Heilbehandlung zu ersetzen. Soweit Abrechnungsfehler äußerlich nicht erkennbar sind kann der Schädiger aufgrund der sog. subjektsbezogenen Schadensbetrachtung wie im Sachschadensrecht die Abrechnung inhaltlich nicht prüfen. Auch die Erforderlichkeit der abgerechneten Leistungen wird inhaltlich nicht geprüft.

Legt die Krankenkasse die vorgerichtlich Ausdrucke über die Behandlungskosten und die Krankenkgeldzahlung vor, gerät der Schuldner in Verzug. Damit kann er nicht mehr nach Klageerhebung die Kostenlast gemäß § 93 ZPO der Krankenkasse auferlegen lassen.

Die Schadensregulierung durch die Haftpflichtversicherung kann nicht davon abhängen, dass diese nach Belieben vorgerichtlich Unterlagen fordert und dann nach Klageerhebung bei Nachreichung von Unterlagen den Klageanspruch sofort anerkennt. Die Haftpflichtversicherung muss detailiert und sachlich nachvollziehbar darlegen, aufgrund welcher genauen Umstände sie den Schaden nicht vorgerichtlich regulieren konnte.

Aus verfassungsrechtlichen Gründen darf die Krankenkasse für den Regress nach § 116 SGB X nur die aus dem gesetzlichen System der §§ 284, 301 SGB V übermittelten Daten verwenden. Für die prozessuale - und somit erst Recht die außergerichtliche - Darlegung der Krankenhausbehandlung und der Krankenhauskosten genügt daher die Vorlage des Ausdrucks gemäß § 301 SGB V. Dabei ist davon auszugehen, dass diese Daten zutreffend und vollständig sind.

Nicht von uns erstritten, aber für die Schadensregulierung wichtig: Die Entscheidungen des AG und LG Traunstein entsprechend nicht der höchstrichterlichen Rechtsprechung zu Art. 103 Abs. 1 GG. Die Vorlage eines OP-Berichts ist nicht Voraussetzung für die Schlüssigkeit einer Klage, der Ausdruck nach § 301 SGB V enthält bereits alle für die Schlüssigkeit der Klage erforderlichen Daten. Denn hierfür genügt, dass Tatsachen vorgetragen werden, die das behauptete Recht als entstanden erscheinen lassen (zuletzt BGH v. 18.05.2021 – VI ZR 401/19; BGH, Beschl. v. 26.03.2019 – VI ZR 163/17; BGH v. 27.09.2016 – VI ZR 565/15).