Allgemein

Nimmt die Krankenkasse den Schädiger gemäß § 116 SGB X in Regress wird die von der Krankenkasse bezahlte Krankenhausrechnung jedenfalls dann nicht mehr inhaltlich geprüft, wenn keine offensichtlichen Abrechnungsfehler vorliegen. Dies würde sonst dazu führen, dass im Regress die Krankenhausabrechnung umfassend zu überprüfen wäre, aber im Falle der Rechnungskürzung die Krankenkasse nicht mehr vom Krankenhaus die Korrektur verlangen könnte.

Da bei Teilungsabkommen grundsätzlich nur die versicherungsrechtliche Deckung, nicht aber die zivilrechtliche Haftung geprüft wird, ist mit dem Begriff "Schadensfall" das versicherte Risiko und nicht der Gesundheitsschaden gemeint.

Der Schaden einer Krankenkasse im Regress nach § 116 SGB X besteht in den Zahlungen, die sie infolge des Schadensereignisses für den Geschädigten erbrachte. Der Schädiger hat nicht das Recht, die Krankenhausabrechnungen zu prüfen, soweit auch die Krankenkassse hierzu nicht befugt ist.

Bei Teilungsabkommen wird nur die versicherungsrechtliche Deckung geprüft, nicht aber die Haftung. Bei Stürzen in Pflegeheimen unterfällt das Sturzereignis dem Versicherungsschutz. Auch müssen die Behandlungskosten nur glaubhaft gemacht werden, die daher einer erleichterten Beweisführung unterliegen.

Die Haftpflichtversicherung hat nach Klageerhebung trotz Abgabe eines sofortigen Anerkenntnisses die Kosten des Rechtsstreits bezüglich der Feststellungsantrages bereits dann zu tragen, wenn sie vorgerichtlich einmalig erfolglos zur Abgabe eines titelersetzenden Anerkenntnisses aufgefordert wurde.

Legt die Krankenkasse die vorgerichtlich Ausdrucke über die Behandlungskosten und die Krankenkgeldzahlung vor, gerät der Schuldner in Verzug. Damit kann er nicht mehr nach Klageerhebung die Kostenlast gemäß § 93 ZPO der Krankenkasse auferlegen lassen.

Voll beherrschbare Risiken sind dadurch gekennzeichnet, dass sie durch den Klinik- oder Praxisbetrieb gesetzt werden und durch dessen ordnungsgemäße Gestaltung ausgeschlossen werden können und müssen. Im Bereich der voll beherrschbaren Risiken liegt eine konkrete Gefahrensituation vor, die gesteigerte (erfolgsbezogene) Obhutspflichten bezüglich des Heimbewohners auslöst und deren Beherrschung gerade einer speziell dafür eingesetzten Pflegekraft anvertraut ist.

Die regelmäßige Verjährungsfrist nach § 195 BGB wird mangels grob fahrlässiger Unkenntnis von den den Anspruch begründenden Umständen i.S.v. § 199 Abs. 1 Nr. 2 Alt. 2 BGB grundsätzlich nicht schon dann in Lauf gesetzt, wenn es der Geschädigte oder sein Wissensvertreter unterlässt, Krankenhausunterlagen auf ärztliche Behandlungsfehler hin zu überprüfen.

Die Schadensregulierung durch die Haftpflichtversicherung kann nicht davon abhängen, dass diese nach Belieben vorgerichtlich Unterlagen fordert und dann nach Klageerhebung bei Nachreichung von Unterlagen den Klageanspruch sofort anerkennt. Die Haftpflichtversicherung muss detailiert und sachlich nachvollziehbar darlegen, aufgrund welcher genauen Umstände sie den Schaden nicht vorgerichtlich regulieren konnte.

Aus verfassungsrechtlichen Gründen darf die Krankenkasse für den Regress nach § 116 SGB X nur die aus dem gesetzlichen System der §§ 284, 301 SGB V übermittelten Daten verwenden. Für die prozessuale - und somit erst Recht die außergerichtliche - Darlegung der Krankenhausbehandlung und der Krankenhauskosten genügt daher die Vorlage des Ausdrucks gemäß § 301 SGB V. Dabei ist davon auszugehen, dass diese Daten zutreffend und vollständig sind.