In der privaten Krankenversicherung gelten die Höchstsätze gemäß § 5 GOÄ auch für Analogleistungen nach § 6 Abs. 2 GOÄ

Leitsatz

Der Versicherungsnehmer kann von seiner privaten Krankenversicherung bei sog. Analogleistungen nach § 6 Abs. 2 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) – also ärztlichen Leistungen, die nicht im Leitungskatalog nach § 5 GOÄ aufgeführt sind – nur Leistungen im Rahmen des Höchstsatzes nach § 5 GOÄ beanspruchen.

A. Problemstellung

Lässt sich der privat krankenversicherte Patient ärztlich behandeln, stellt sich bei sog. Analogleistungen gemäß § 6 Abs. 2 GOÄ die Frage, ob die Versicherung unbegrenzt die Behandlungskosten ersetzen muss oder ob die Versicherungsleistung durch den Höchstsatz des § 5 Abs. 1 GOÄ begrenzt wird.

B. Inhalt und Gegenstand der Entscheidung

Der Kläger unterhält bei der Beklagten eine private Krankenversicherung. Anfang 2014 ließ er wegen einer bestehenden Hyperopie und Hornhautverkrümmung eine Lasik-​Operation beider Augen durchführen, auf deren Kostenerstattung er die Beklagte in Anspruch nimmt.

Die Vorinstanz gab der Klage überwiegend statt (LG Dortmund, Urt. v. 17.08.2016 – 2 O 252/14). Der Kläger habe aus dem Versicherungsvertrag i.V.m. § 192 Abs. 1 VVG gegen die Beklagte einen Anspruch auf Erstattung der Kosten der durchgeführten Lasik-​Operation. Versicherungsfall sei nach § 1 Abs. 2 MB/KK 2009 die medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Die Lasik-​Operation sei grundsätzlich eine geeignete Behandlungsmethode der Fehlsichtigkeit. Auch die medizinische Notwendigkeit der Lasik-​Operation sei zu bejahen. Die Beurteilung hänge von den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung ab.

Die Beklagte könne auch nicht auf andere Formen der Heilbehandlung bzw. die Benutzung von Hilfsmitteln verweisen, die die Fehlsichtigkeit des Klägers ebenfalls heilen können (z.B. Brille oder Kontaktlinsen). Hierfür finde sich kein Anhaltspunkt in den zwischen den Parteien vereinbarten Versicherungsbedingungen. Aus dem Wortlaut des § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 94 könne nicht mit der erforderlichen Klarheit entnommen werden, dass bei mehreren zur Verfügung stehenden Möglichkeiten sich die Erstattungsfähigkeit der zu ihrer Heilung aufgewandten Kosten auf eine bestimmte Heilbehandlung beschränkt, erst recht nicht auf eine solche, die vom Versicherer vorgegeben wird.

Die Höhe des Anspruchs bemesse sich gemäß § 4 Abs. 1 MB/KK 2009 aus den Tarifbedingungen für den vereinbarten Tarif ASZ. Hiernach seien die Kosten ambulanter Heilbehandlung wie auch die der stationären Heilbehandlung und der zahnärztlichen und kieferorthopädischen Behandlung jeweils auf die „Höchstsätze der Gebührenordnungen“ begrenzt. Nach § 11 der Ärzteordnung seien „Mindest- und Höchstsätze“ für die ärztlichen Leistungen festzusetzen, so dass der in der Verordnung genannte 3,5-​fache Satz bzw. der 2,5-​fache Satz dem Höchstsatz entspreche. Diese Höchstsätze gelten auch für die analoge Abrechenbarkeit von ärztlichen Leistungen, die in § 6 Abs. 2 GOÄ geregelt ist. Auch die analoge Abrechnung von ärztlichen Leistungen unterliege § 5 GOÄ. Sowohl die Systematik wie auch Sinn und Zweck der GOÄ erfordern, dass auch bei der Analogbewertung die jeweiligen Mindest- und Höchstsätze der einzelnen Gebührenordnungen angewendet werden. Dem Kläger steht daher zu GOÄ Ziff. 1345 eine Versicherungsleistung bis zum 3,5-​fachen Satz und zu GOÄ 5855 eine Versicherungsleistung bis zum 2,5-​fachen Satz zu.

Da der Kläger aber über diesen Höchstsätzen liegende Leistungen verlangte, wies das Landgericht insoweit die Klage ab. Hiergegen richtet sich die Berufung.

Das OLG Hamm führte aus, dass der Leistungsanspruch des Klägers durch den Versicherungsschein vom 11.12.2012 i.V.m. Nr. 2.1.1 der vereinbarten besonderen Tarifbedingungen für den Tarif ASZ wirksam auf die Höchstsätze der GOÄ beschränkt sei. Die Begrenzung der Leistungspflicht in den vertraglichen Tarifbedingungen auf die in den Gebührenordnungen festgelegten Höchstsätze enthalte inhaltlich eine Begrenzung der Erstattungspflicht auf die in § 5 GOÄ vorgesehenen Höchstsätze (3,5-​facher bzw. 2,5-​facher Gebührensatz). Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer verstehe die Klausel („Kosten …, soweit sie nach einer geltenden Gebührenordnung berechnet werden können …“) im Rahmen der gebotenen Auslegung nach dem Verständnis eines durchschnittlichen, um Verständnis bemühten Versicherungsnehmers dahingehend, dass ihm die Kosten ärztlicher Leistungen erstattet werden, soweit sie nach den in Bezug genommenen Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte berechnet werden.

Der weitere Zusatz („… und die jeweiligen Höchstsätze nicht überschreiten … .“) enthalte eine weitere Begrenzung des Leistungsversprechens der Höhe nach entsprechend den Gebührenordnungen. Anders lasse sich dies nach allgemeinem Wortverständnis nicht auslegen. Dementsprechend stelle die streitgegenständliche Klausel weder eine unangemessene Benachteiligung des Klägers dar noch verstoße sie gegen das Transparenzgebot (§ 307 Abs. 1 Sätze 1 und 2 BGB), noch handele es sich um eine überraschende Klausel i.S.d. § 305c BGB. Die Klausel befinde sich nicht an verdeckter Stelle, sondern unter der Überschrift „Erläuterungen zum Leistungsumfang“ innerhalb der nicht einmal zwei Seiten umfassenden besonderen Tarifbedingungen des Tarifs ASZ. Der Begriff „Höchstsatz“ habe in der Rechtssprache einen fest umrissenen Inhalt und bedarf keiner weiteren Auslegung, wie bereits das Landgericht zutreffend festgestellt habe.

Der Versicherungsnehmer werde in Anbetracht des durch die Versicherungsbedingungen grundsätzlich weit gesteckten Leistungsrahmens der Krankenversicherung davon ausgehen, dass das allgemeine Leistungsversprechen näherer Ausgestaltung bedarf, die auch Einschränkungen nicht ausschließt (BGH, Urt. v. 24.06.2009 – IV ZR 212/07). Die Beschränkung des Leistungsrahmens bedürfe einer Anknüpfungsgröße; wenn diese dem Bereich gesetzlich geregelter Entgelte entnommen wird, sei das weder überraschend noch intransparent.

Die Begrenzung des Leistungsanspruchs auf die Höchstsätze nach § 5 GOÄ komme auch bei den vorliegend abgerechneten Analogleistungen (§ 6 Abs. 2 GOÄ) zum Tragen und führe zu der vom Landgericht vorgenommenen Beschränkung auf den 3,5-​fachen (GOÄ 1345 analog – Hornhautplastik) bzw. 2,5-​fachen (GOÄ 5855 analog – Intraoperative Strahlenbehandlung mit Elektronen) Gebührensatz.

6 Abs. 2 GOÄ bestimmt, dass selbstständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden (sog. Analogleistungen). Bei der Bemessung der Höhe der einzelnen Gebühr seien die Grundsätze des § 5 GOÄ, insbesondere die dort vorgesehenen Bewertungskriterien einschließlich der dort jeweils vorgesehenen Höchstsätze zu berücksichtigen. Der Höchstsatz bestehe nach § 5 Abs. 1 GOÄ in Höhe des 3,5-​fachen Gebührensatzes. Für Gebühren für die in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen besteht der Höchstsatz nach § 5 Abs. 3 GOÄ in Höhe des 2,5-​fachen Gebührensatzes.

Diese Höchstsätze würden grundsätzlich auch bei der Abrechnung von Analogleistungen gelten, wobei derjenige Höchstsatz zum Tragen kommt, welcher für die analog herangezogene Leistung gilt. Der Höchstsatz gemäß § 5 Abs. 1 GOÄ gelte als oberste Grenze für sämtliche Leistungen der GOÄ. Weder der Wortlaut noch der systematische Zusammenhang der §§ 5 und 6 GOÄ sprächen dafür, dass analog abgerechnete Leistungen völlig außerhalb des Bemessungsrahmens der GOÄ abgerechnet werden dürfen. Sofern Leistungen aus den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses analog herangezogen werden (vorliegend die Leistung GOÄ 5855), gelte gemäß § 5 Abs. 3 GOÄ grundsätzlich der dort vorgesehene kleinere Höchstsatz in Höhe des 2,5-​fachen Satzes.

Das OLG Hamm wies hiernach die Berufung zurück (OLG Hamm, Beschl. v. 12.04.2018 – 6 U 127/16).

C. Kontext der Entscheidung

Allein die ärztliche Verordnung einer Methode bestätigt noch nicht ihre Notwendigkeit (OLG Frankfurt, Beschl. v. 21.02.2018 – 3 U 56/17). Vielmehr ist eine Behandlungsmaßnahme medizinisch erst dann notwendig, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Mit dem Begriff der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung wird für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbar zur Bestimmung des Versicherungsfalles ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt (BGH, Urt. v. 08.02.2006 – IV ZR 131/05; BGH, Urt. v. 10.07.1996 – IV ZR 133/95; BGH, Urt. v. 12.03.2003 – IV ZR 278/01).

Steht danach die Eignung einer Behandlung, eine Krankheit zu heilen oder zu lindern oder ihren Verschlimmerungen entgegenzuwirken nach medizinischen Erkenntnissen fest, folgt bereits daraus grundsätzlich die Eintrittspflicht des Versicherers (BGH, Urt. v. 08.02.2006 – IV ZR 131/05; BGH, Urt. v. 10.07.1996 – IV ZR 133/95).

Medizinisch notwendig kann eine Behandlung aber auch dann sein, wenn ihr Erfolg nicht sicher vorhersehbar ist. Es genügt insoweit, wenn die medizinischen Befunde und Erkenntnisse es im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar erscheinen lassen, die Behandlung als notwendig anzusehen (BGH, Urt. v. 08.02.2006 – IV ZR 131/05; BGH, Urt. v. 10.07.1996 – IV ZR 133/95; BGH, Urt. v. 12.03.2003 – IV ZR 278/01; BGH, Urt. v. 29.11.1978 – IV ZR 175/77 – VersR 1979, 221; BGH, Urt. v. 29.05.1991 – IV ZR 151/90 – VersR 1991, 987).

Soweit versicherungsvertraglich keine Verweisungsmöglichkeit besteht, verbleibt hiernach die Frage, welcher Betrag zu erstatten ist. Nach Nr. 2.1.1 der vereinbarten besonderen Tarifbedingungen für den Tarif ASZ sind die Kosten bei ambulanter und stationärer Heilbehandlung und der zahnärztlichen und kieferorthopädischen Behandlung jeweils auf die „Höchstsätze der Gebührenordnungen“ (in diesem Fall die GOÄ) beschränkt. Hier sieht § 5 GOÄ für die Leistungen nach den jeweiligen Abschnitten Höchstbeträge von 3,5 (Abs. 1) und 2,5 (Abs. 2) vor.

Der Versicherungsnehmer muss auch mit einer Beschränkung der Erstattungspflicht rechnen. Der Versicherer ist gegenüber dem Versicherungsnehmer nur zum Ersatz derjenigen Aufwendungen verpflichtet, die diesem in Bezug auf das versicherte Risiko zur Erfüllung von Verpflichtungen aus „berechtigten Ansprüchen Dritter“ erwachsen sind (BGH, Urt. v. 12.03.2003 – IV ZR 278/01). Hierfür eignen sich die Regelungen in den §§ 5, 6 Abs. 2 GOÄ, die die Beschränkungen hinreichend bestimmen. Auch das OLG Hamm erkannte bereits für die zahnärztliche Abrechnung, dass sich die Formulierung: „… bis zu den dort festgelegten Höchstsätzen …“, unmissverständlich auf die Höchstsatzregelung des im Wortlaut ähnlichen § 5 Abs. 1 GOZ bezieht (OLG Hamm, Urt. v. 25.03.2015 – 20 U 143/14).

Im vorliegenden Fall war aber darüber hinaus speziell zu entscheiden, ob auch im Gebührenverzeichnis nicht aufgeführte Leistungen nach § 6 Abs. 2 GOÄ (sog. Analogleistungen) an die Höchstsätze nach § 5 Abs. 1 GOÄ gebunden sind. Das LG Frankfurt/Oder (Urt. v. 02.10.2012 – 6a S 198/11) erkannte hierzu, dass die Begrenzung auf die Höchstsätze der GOÄ in den Versicherungsbedingungen angeblich nicht griffen, weil in der GOÄ insoweit angeblich gar keine Höchstsätze festgelegt worden seien. Das Oberlandesgericht bejahte hingegen mit der oben dargestellten Begründung eine Begrenzung, da weder aus dem Wortlaut noch der Systematik zu erkennen ist, dass Höchstleistungen auch oberhalb der Sätze nach § 5 GOÄ liegen können. § 5 Abs. 1 GOÄ gilt daher als oberste Grenze für sämtliche Leistungen nach der GOÄ, ob sie nun im Gebührenverzeichnis aufgeführt sind oder nicht.

D. Auswirkungen für die Praxis

Soweit diese Problematik nicht bereits in den Versicherungsbedingungen ausdrücklich geregelt ist, schafft die Entscheidung nunmehr Klarheit darüber, dass alle Leistungen nach der GOÄ und somit auch die nicht genauer bestimmten Analogleistungen der Höhe nach begrenzt sind.

Der Entscheidung ist zuzustimmen, da sich aus der GOÄ tatsächlich nicht ergibt, dass die Höchstsätze bei Analogleistungen höher sein könnten als bei anderen Leistungen. Es handelt sich nur um einen subsidiären Auffangtatbestand für Leistungen, die nicht näher im Gebührenverzeichnis der GOÄ bestimmt wurden. Bereits diese Subsidiarität spricht klar dafür, dass erst recht die gleichen Grenzen wie für die vorrangigen bzw. im Gebührenverzeichnis definierten Leistungen gelten müssen.

© juris GmbH

Autor

Wolfdietrich Prelinger, Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht, Fachanwalt für Verkehrsrecht, Fachanwalt für Versicherungsrecht

Erscheinungsdatum

15.11.2018

Anmerkung zu

OLG Hamm 6. Zivil­senat, Beschluss vom 08.03.2018, Aktenzeichen I-6 U 127/16

Quelle
Normen

§ 192 VVG, § 307 BGB, § 305c BGB, § 5 GOZ 1987, § 6 GOÄ 1982

Fundstelle

jurisPR-VersR 11/2018, Anmerkung 2

Herausgeber

Prof. Dr. Peter Schimi­kowski, TH Köln, Fakultät für Wirtschafts- und Rechts­wis­sen­schaften

Zitiervorschlag

Prelinger, jurisPR-VersR 11/2018, Anm. 2