Der sofortige Forderungsübergang dem Grunde nach dient als Ausgleich für die von ihr erbrachten Sozialleistungen. Gesetzlich Krankenversicherte erhalten Leistungen der Krankenkasse, insbesondere Heilbehandlungsleistungen als Sach- und Dienstleistungen (Sachleistungsprinzip), wobei die Kassen Leistungserbringer beauftragen, die den gesetzlich Versicherten Behandlungsleistungen zur Verfügung zu stellen. Infolgedessen bemisst sich der Schaden der Kasse nach dem Wert der Sachleistungen, der sich nach dem Geldbetrag bemisst, den die Kasse an ihre jeweiligen Leistungserbringer entrichtete.
Gesundheitsdaten, insbesondere Arztberichte dürfen nur verwendet werden, wenn dies erforderlich ist.
Für den Regress stellt § 284 Abs. 1 Nr. 11 SGB V i.V.m. §§ 295 ff. SGB V die nötige Rechtsgrundlage für die Verwendung der erhaltenen Abrechnungsdaten der Leistungserbringer dar. Weitere Abrechnungsdaten existieren nicht. Bei den EDV-Belegen handelt es sich um öffentliche Dateien gemäß §§ 416a, 418 ZPO, da diese aus dem sozialrechtlichen Gesetzessystem entstammen und ausdrücklich deren Verwendung für den Regress vorgesehen ist und daher voller Beweis darüber erbracht wird, dass es sich um die der Kasse übersandten (fremden) Abrechnungsdaten des ausstellenden Leistungserbringers handelt.
Die Daten gemäß § 301 SGB V erhalten hierbei die für die Prüfung der Kodierung und damit der Höhe des Leistungsbetrags wesentlichen Daten und ermöglichen somit eine rechnerische Überprüfung der Krankenhausabrechnungen. Die Schadenshöhe wird daher durch eine tabellarische Aufstellung der Schadenspositionen unter Beifügung entsprechender EDV-Ausdrucke der nach §§ 295, 300 ff. SGB V übermittelten Rechnungsdaten der Leistungserbringer nachgewiesen. Dem Schädiger steht in Hinblick auf §§ 275, 275c SGB V, § 17c KHG grundsätzlich kein Prüfungsrecht bezüglich der Krankenhausabrechnungen zu.
Autor
Wolfdietrich Prelinger, Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht, Fachanwalt für Verkehrsrecht, Fachanwalt für Versicherungsrecht
Erscheinungsdatum
30.11.2022
Fundstelle
Versicherungsrecht 2022, 1337 ff.
Zitiervorschlag
Prelinger, VersR 2022, 1337 ff.
Ähnliche Artikel
Kostenlast des Sozialversicherungsträgers bei Nichtvorlage von OP-Berichten? AG Traunstein, Anerkenntnisurteil vom 23.12.2020 – 319 C 852/20 – , sowie nacholgend LG Traunstein vom 04.05.2021 – 3 T 312/21 – gegen den BGH?
1. September 2021Urteile,AllgemeinSozialdaten,EDV-Ausdruck,Schadensregulierung,Beweisrecht
Nicht von uns erstritten, aber für die Schadensregulierung wichtig: Die Entscheidungen des AG und LG Traunstein entsprechend nicht der höchstrichterlichen Rechtsprechung zu Art. 103 Abs. 1 GG. Die Vorlage eines OP-Berichts ist nicht Voraussetzung für die Schlüssigkeit einer Klage, der Ausdruck nach § 301 SGB V enthält bereits alle für die Schlüssigkeit der Klage erforderlichen Daten. Denn hierfür genügt, dass Tatsachen vorgetragen werden, die das behauptete Recht als entstanden erscheinen lassen (zuletzt BGH v. 18.05.2021 – VI ZR 401/19; BGH, Beschl. v. 26.03.2019 – VI ZR 163/17; BGH v. 27.09.2016 – VI ZR 565/15).
Feststellungsinteresse des geschädigten Dritten bei Klage gegen den Haftpflichtversicherer auf Gewährung von Deckungsschutz gegenüber dem Schädiger – Prelinger, jurisPR-VersicherungsR 8/2016, Anm. 2 (Anmerkung zu OLG München, Urteil vom 18.12.2015 – 25 U 1668/15)
1. September 2016AufsätzeVersicherungsrecht,Deckungsklage
In der Haftpflichtversicherung kann auch der Geschädigte ein eigenes, aus der Sozialbindung der Haftpflichtversicherung folgendes rechtliches Interesse i.S.v. § 256 Abs. 1 ZPO an der Feststellung haben, dass der Versicherer dem Schädiger Deckungsschutz zu gewähren habe. Ein solches Interesse ist anzunehmen, wenn der Versicherer auf Anfrage des Geschädigten, ob Versicherungsschutz bestehe bzw. gewährt werde, keine oder keine eindeutige Antwort gibt oder die Antwort verweigert (OLG München, Urteil vom 18.12.2015, Az. 25 U 1668/15).
Teilungsabkommen zwischen gesetzlicher Unfallversicherung und Haftpflichtversicherung – Prelinger, jurisPR-VerkR 14/2016, Anm. 6 (Anmerkung zu LG Münster, Urteil vom 04.12.2014 – 8 O 56/14)
13. Juli 2016AufsätzeGroteskfall,Zweifelsfall TA,Unfallversicherung,Teilungsabkommen
Der Anwendungsbereich eines Teilungsabkommens ist bereits eröffnet, wenn der geltend gemacht Haftungsanspruch unter das versicherte Wagnis fällt. Ob der Haftungsanspruch tatsächlich besteht, ist für die Anwendung des Teilungsabkommens unerheblich (LG Münster, Urteil vom 04.12.2014 - 8 O 56/14).