Der sofortige Forderungsübergang dem Grunde nach dient als Ausgleich für die von ihr erbrachten Sozialleistungen. Gesetzlich Krankenversicherte erhalten Leistungen der Krankenkasse, insbesondere Heilbehandlungsleistungen als Sach- und Dienstleistungen (Sachleistungsprinzip), wobei die Kassen Leistungserbringer beauftragen, die den gesetzlich Versicherten Behandlungsleistungen zur Verfügung zu stellen. Infolgedessen bemisst sich der Schaden der Kasse nach dem Wert der Sachleistungen, der sich nach dem Geldbetrag bemisst, den die Kasse an ihre jeweiligen Leistungserbringer entrichtete.
Gesundheitsdaten, insbesondere Arztberichte dürfen nur verwendet werden, wenn dies erforderlich ist.
Für den Regress stellt § 284 Abs. 1 Nr. 11 SGB V i.V.m. §§ 295 ff. SGB V die nötige Rechtsgrundlage für die Verwendung der erhaltenen Abrechnungsdaten der Leistungserbringer dar. Weitere Abrechnungsdaten existieren nicht. Bei den EDV-Belegen handelt es sich um öffentliche Dateien gemäß §§ 416a, 418 ZPO, da diese aus dem sozialrechtlichen Gesetzessystem entstammen und ausdrücklich deren Verwendung für den Regress vorgesehen ist und daher voller Beweis darüber erbracht wird, dass es sich um die der Kasse übersandten (fremden) Abrechnungsdaten des ausstellenden Leistungserbringers handelt.
Die Daten gemäß § 301 SGB V erhalten hierbei die für die Prüfung der Kodierung und damit der Höhe des Leistungsbetrags wesentlichen Daten und ermöglichen somit eine rechnerische Überprüfung der Krankenhausabrechnungen. Die Schadenshöhe wird daher durch eine tabellarische Aufstellung der Schadenspositionen unter Beifügung entsprechender EDV-Ausdrucke der nach §§ 295, 300 ff. SGB V übermittelten Rechnungsdaten der Leistungserbringer nachgewiesen. Dem Schädiger steht in Hinblick auf §§ 275, 275c SGB V, § 17c KHG grundsätzlich kein Prüfungsrecht bezüglich der Krankenhausabrechnungen zu.
Autor
Wolfdietrich Prelinger, Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht, Fachanwalt für Verkehrsrecht, Fachanwalt für Versicherungsrecht
Erscheinungsdatum
30.11.2022
Fundstelle
Versicherungsrecht 2022, 1337 ff.
Zitiervorschlag
Prelinger, VersR 2022, 1337 ff.
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Bei Teilungsabkommen ist die Kausalität zwischen versichertem Risiko und dem Schadensereignis zu prüfen. Ist das Schadensereignis versichert, greift der Verzicht auf die Prüfung der Haftungsfrage, der auch den Gesundheitsschaden umfasst.
Hiernach ist nur noch zu prüfen, ob die geltend gemachten Heilbehandlungskosten auf dem versicherten Schadensereignis zumindest mitursächlich beruhen.
Die Zweifelsfallregelung erfasst nur diese Kausalität und ist nur dann einschlägig, wenn die Haftpflichtversicherung stichhaltige und nachvollziehbare Zweifel beweist. Sind sie erwiesen, hat die Krankenkasse diese Kausalität auch nur im abgemilderten Beweismaß des § 287 Abs. 1 ZPO nachzuweisen.
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