Der sofortige Forderungsübergang dem Grunde nach dient als Ausgleich für die von ihr erbrachten Sozialleistungen. Gesetzlich Krankenversicherte erhalten Leistungen der Krankenkasse, insbesondere Heilbehandlungsleistungen als Sach- und Dienstleistungen (Sachleistungsprinzip), wobei die Kassen Leistungserbringer beauftragen, die den gesetzlich Versicherten Behandlungsleistungen zur Verfügung zu stellen. Infolgedessen bemisst sich der Schaden der Kasse nach dem Wert der Sachleistungen, der sich nach dem Geldbetrag bemisst, den die Kasse an ihre jeweiligen Leistungserbringer entrichtete.
Gesundheitsdaten, insbesondere Arztberichte dürfen nur verwendet werden, wenn dies erforderlich ist.
Für den Regress stellt § 284 Abs. 1 Nr. 11 SGB V i.V.m. §§ 295 ff. SGB V die nötige Rechtsgrundlage für die Verwendung der erhaltenen Abrechnungsdaten der Leistungserbringer dar. Weitere Abrechnungsdaten existieren nicht. Bei den EDV-Belegen handelt es sich um öffentliche Dateien gemäß §§ 416a, 418 ZPO, da diese aus dem sozialrechtlichen Gesetzessystem entstammen und ausdrücklich deren Verwendung für den Regress vorgesehen ist und daher voller Beweis darüber erbracht wird, dass es sich um die der Kasse übersandten (fremden) Abrechnungsdaten des ausstellenden Leistungserbringers handelt.
Die Daten gemäß § 301 SGB V erhalten hierbei die für die Prüfung der Kodierung und damit der Höhe des Leistungsbetrags wesentlichen Daten und ermöglichen somit eine rechnerische Überprüfung der Krankenhausabrechnungen. Die Schadenshöhe wird daher durch eine tabellarische Aufstellung der Schadenspositionen unter Beifügung entsprechender EDV-Ausdrucke der nach §§ 295, 300 ff. SGB V übermittelten Rechnungsdaten der Leistungserbringer nachgewiesen. Dem Schädiger steht in Hinblick auf §§ 275, 275c SGB V, § 17c KHG grundsätzlich kein Prüfungsrecht bezüglich der Krankenhausabrechnungen zu.
Autor
Wolfdietrich Prelinger, Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht, Fachanwalt für Verkehrsrecht, Fachanwalt für Versicherungsrecht
Erscheinungsdatum
30.11.2022
Fundstelle
Versicherungsrecht 2022, 1337 ff.
Zitiervorschlag
Prelinger, VersR 2022, 1337 ff.
Ähnliche Artikel
Zum vollbeherrschbaren Gefahrenbereich bei Mobilisierungsmaßnahmen – OLG Rostock, Beschluss vom 15. März 2022 – Az. 6 U 7/19 (veröffentlicht in: NJW-RR 2022, 1187, juris und beck-online)
4. Mai 2022Behandlungsfehler,voll beherrschbarer GefahrenbereichUrteile,Allgemein
Voll beherrschbare Risiken sind dadurch gekennzeichnet, dass sie durch den Klinik- oder Praxisbetrieb gesetzt werden und durch dessen ordnungsgemäße Gestaltung ausgeschlossen werden können und müssen. Im Bereich der voll beherrschbaren Risiken liegt eine konkrete Gefahrensituation vor, die gesteigerte (erfolgsbezogene) Obhutspflichten bezüglich des Heimbewohners auslöst und deren Beherrschung gerade einer speziell dafür eingesetzten Pflegekraft anvertraut ist.
Voll beherrschbares Risiko bei Lagerungsfehlern während der OP – Prelinger, jurisPR-MedizinR 9/2018 Anm. 4 (Anmerkung zu BGH, Beschluss vom 26.09.2017 – VI ZR 529/16)
1. November 2018Lagerungsschaden,Beweislastumkehr,Verbrennung,voll beherrschbarer Gefahrenbereich,BehandlungsfehlerAufsätze
Es handelt es sich um ein für die Behandlungsseite voll beherrschbares Risiko, wenn der Patient auf einer Unterlage gelagert wird, die während des operativen Eingriffs einen Stromfluss ermöglicht, der zu Verbrennungen führt. Damit kehrt sich wie grundsätzlich bei Lagerungsschäden die Beweislast nach § 630h Abs. 1 BGB um, so dass nicht der Patient den Behandlungsfehler zu beweisen, sondern der Arzt sich zu entlasten hat (BGH, Beschluss vom 26.09.2017 - VI ZR 529/16)
Schadensregulierung für mehrere Geschädigte – Prelinger, jurisPR-VerkehrsR 7/2013, Anm. 3 (Anmerkung zu AG Mülheim, Urteil vom 20.04.2012 – 23 C 1958/11)
Die Betriebshaftpflichtbedingungen für Reiseveranstalter sind so konzipiert, dass sie als Versicherungsnehmer Reiseveranstalter erfassen, die in der Rechtsform einer juristischen Person handeln. Solche Reiseveranstalter bedienen sich vor Ort Dritter als „Leistungsträger“, um die Reiseleistungen zu erbringen, insbesondere die Reiseteilnehmer zu befördern. Im vorliegenden Fall handelte es sich jedoch bei dem Reiseveranstalter um eine natürliche Person. Der Reiseveranstalter organisierte Motorradreisen in Südafrika und begleitete sie auch selbst.