Der sofortige Forderungsübergang dem Grunde nach dient als Ausgleich für die von ihr erbrachten Sozialleistungen. Gesetzlich Krankenversicherte erhalten Leistungen der Krankenkasse, insbesondere Heilbehandlungsleistungen als Sach- und Dienstleistungen (Sachleistungsprinzip), wobei die Kassen Leistungserbringer beauftragen, die den gesetzlich Versicherten Behandlungsleistungen zur Verfügung zu stellen. Infolgedessen bemisst sich der Schaden der Kasse nach dem Wert der Sachleistungen, der sich nach dem Geldbetrag bemisst, den die Kasse an ihre jeweiligen Leistungserbringer entrichtete.
Gesundheitsdaten, insbesondere Arztberichte dürfen nur verwendet werden, wenn dies erforderlich ist.
Für den Regress stellt § 284 Abs. 1 Nr. 11 SGB V i.V.m. §§ 295 ff. SGB V die nötige Rechtsgrundlage für die Verwendung der erhaltenen Abrechnungsdaten der Leistungserbringer dar. Weitere Abrechnungsdaten existieren nicht. Bei den EDV-Belegen handelt es sich um öffentliche Dateien gemäß §§ 416a, 418 ZPO, da diese aus dem sozialrechtlichen Gesetzessystem entstammen und ausdrücklich deren Verwendung für den Regress vorgesehen ist und daher voller Beweis darüber erbracht wird, dass es sich um die der Kasse übersandten (fremden) Abrechnungsdaten des ausstellenden Leistungserbringers handelt.
Die Daten gemäß § 301 SGB V erhalten hierbei die für die Prüfung der Kodierung und damit der Höhe des Leistungsbetrags wesentlichen Daten und ermöglichen somit eine rechnerische Überprüfung der Krankenhausabrechnungen. Die Schadenshöhe wird daher durch eine tabellarische Aufstellung der Schadenspositionen unter Beifügung entsprechender EDV-Ausdrucke der nach §§ 295, 300 ff. SGB V übermittelten Rechnungsdaten der Leistungserbringer nachgewiesen. Dem Schädiger steht in Hinblick auf §§ 275, 275c SGB V, § 17c KHG grundsätzlich kein Prüfungsrecht bezüglich der Krankenhausabrechnungen zu.
Autor
Wolfdietrich Prelinger, Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht, Fachanwalt für Verkehrsrecht, Fachanwalt für Versicherungsrecht
Erscheinungsdatum
30.11.2022
Fundstelle
Versicherungsrecht 2022, 1337 ff.
Zitiervorschlag
Prelinger, VersR 2022, 1337 ff.
Ähnliche Artikel
Verletzung des Willkürverbots durch Abweisung eines Folgeschäden-Feststellungsantrags – Prelinger, jurisPR-MedizinR 5/2019, Anm. 3 (Anmerkung zum Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 16.03.2019 – 1 BvR 1235/17)
1. August 2019Aufsätzerechtliches Gehör,Spätfolgen,Beweisrecht
Ein Verstoß gegen das Willkürverbot liegt bei gerichtlichen Entscheidungen vor, wenn die Entscheidung nicht mehr verständlich ist und sich daher der Schluss aufdrängt, dass sie auf sachfremden Erwägungen beruht. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn ein Teil der Klage ohne nachvollziehbare Begründung aberkannt wird, der nach gefestigter Rechtsprechung hätte zuerkannt werden müssen (Bundesverfassungsgericht, Kammerbeschluss vom 16.03.2019 - 1 BvR 1235/17)
Abgrenzung zwischen der Deckungspflicht der Kfz-Haftpflichtversicherung und der Privat- und Betriebshaftpflichtversicherung
28. Oktober 2018AufsätzeDeckungsklage,Betrieb,Versicherungsrecht
Bei einem Schadensereignis, bei dem ein Fahrzeug zugegen war, stellt sich oftmals die Frage, ob der Schaden durch dessen Kfz-Haftpflichtversicherung zu decken ist oder ob eine andere Versicherung, insbesondere ein Privat- oder Betriebshaftpflichtversicherung zuständig ist. Die jeweilige Abgrenzung ist oftmals sehr schwierig.
Schadensregulierung für mehrere Geschädigte – Prelinger, jurisPR-VerkehrsR 7/2013, Anm. 3 (Anmerkung zu AG Mülheim, Urteil vom 20.04.2012 – 23 C 1958/11)
Die Betriebshaftpflichtbedingungen für Reiseveranstalter sind so konzipiert, dass sie als Versicherungsnehmer Reiseveranstalter erfassen, die in der Rechtsform einer juristischen Person handeln. Solche Reiseveranstalter bedienen sich vor Ort Dritter als „Leistungsträger“, um die Reiseleistungen zu erbringen, insbesondere die Reiseteilnehmer zu befördern. Im vorliegenden Fall handelte es sich jedoch bei dem Reiseveranstalter um eine natürliche Person. Der Reiseveranstalter organisierte Motorradreisen in Südafrika und begleitete sie auch selbst.